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2018年12月8日（土）
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当クリニックを何で知られましたか？当てはまる項目を選んでください。
ご紹介者がいらっしゃいましたらご記入ください。
１－１．本日はどのような症状で来院されましたか？またその症状はいつ頃からですか？
１－２．上記の症状で特に困っている症状や上記に当てはまらない症状があればこちらにご記入ください。
１－３．夜間の尿の回数を（　　回）とご記入ください。
２－１．その症状のためにどこかで診療を受けた方は診断名と治療内容をご記入ください。
２－２．その他、気になる事があればご記入ください。
３．今までに大きな手術をしたり、輸血をした事がある方は手術名と、いつ頃か分かる範囲でご記入ください。
４．現在服用しているお薬があればご記入ください（お薬手帳がある方は不要ですので、受付に提出ください。
５．過去にかかったことのある病気があればお選びください。
６．その他、特に医師にお伝えしたい病気があればご記入ください。
７．お薬や食べ物での副作用やアレルギーがあれば教えてください。
８．現在妊娠していますか？

   

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