おかざき脳神経クリニック

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2024年5月17日（金）

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現在通院中の病院(今回の症状以外で)を教えてください。（例：病院名○○医院、病名○○）
現在なにかお薬をのんでいますか？（お薬手帳があれば記入せず受付へお出しください）
この度の受診のことで労働災害・交通事故について教えてください。 ※複数選択可
その他の方はこちらにご記入ください。
本日はどうされましたか？症状について教えてください。また、MRIを希望されますか？ ※複数選択可
その他の方はこちらにご記入ください。またその症状はいつ頃からですか？
症状の経過について教えてください。また、どこかで検査や治療を受けられましたか？ ※複数選択可
「受けた」とお答え頂いた方はこちらにご記入ください。（いつ：　　　どこで：　　　どんな：　）
今まで下記の症状の病気を指摘されたり治療を受けたりしてますか？ ※複数選択可
血の繋がリのある家族に脳の病気の人がいますか？
「はい」の場合続柄をご記入ください。また「その他」の方はこちらにご記入ください。
(女性のみ)可能な範囲でお答えください。（妊娠の可能性について）

   

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