くぼじまクリニック

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2024年5月9日（木）

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２．今までに大きな病気をしたことがありますか？
３．お薬や⾷べ物に対するアレルギーはありますか？
４．質問３で「はい」にチェックされた⽅は、おくすりや⾷べ物をご記⼊ください。
５．また緑内障や前立腺肥大症はありますか？
６．現在、服用中のお薬はありますか？
７．質問６で「はい」にチェックされた⽅は、お薬名をご記入下さい
８．女性の方にお伺いします。現在、妊娠をされていますか？
９．何科を受診希望ですか?
１０．（腎臓内科・糖尿病の診察をご希望の方)　どのような症状ですか?
１１．（腎臓内科・糖尿病の診察をご希望の方)　熱がある場合は、何度くらいありますか？
１２．(消化器・肛門科の診察をご希望の方)　どのような症状ですか?
１３．(消化器・肛門科の診察をご希望の方)　お腹の手術を受けたことがありますか？
１４．(形成外科の診察をご希望の方)　どの部位ですか？
１５．(形成外科の診察をご希望の方)　どのような症状ですか？

   

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