中村医院

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※発熱している方は事前にお電話をいただきますようお願い致します。WEB問診票を必ずご登録の上受付をお願い致します。

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2024年6月6日（木）

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事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

※初診の方の各予防接種の受付は出来ません。お電話でご確認ください※　　　　　　　　　　　　　　　　　　【必須】下記WEB問診の項目について今後の重要な診療の参考となりますので必ずご記入ください。

1、郵便番号、ご住所を記入下さい。Write your address, please.
2、本日の受診の目的は？　What are your sysmptoms?
3、①内科(Internal medicine)の方は症状を選択下さい。
4、②皮膚科(Dermatology)の方は症状を選択下さい。
5、③外科(Surgery)の方は症状を記載下さい。
6、④肛門科(Proctology)の方は症状を選択下さい。
7、これらの症状は何時からですか？When did you start?
8、服用中の薬の名前　the name of the medicine you are taking
9、現在治療中の病気はありますか？Any illness under treatment?
10、薬アレルギーは？Do you have any medication allergies?
11、現在妊娠中ですか？Are you pregnant?
12、授乳中ですか？Are you currently breastfeeding?
13、感染症はありますか？Do you have any infectious diseases?

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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