足立歯科医院

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2024年5月8日（水）

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１－１．どうなさいましたか？
１－２．その他の症状の場合は、ご記入ください。
２．いつからですか？
３．症状が出ているのはどのあたりですか？
４－１．痛みはありますか？
４－２．その他を具体的に教えてください。
５．歯を抜いたことはありますか？
６．麻酔をして異常はありませんでいたか？
７－１．今までにかかった、または治療中の病気がありますか？
７－２．【その他】にチェックされた方のみ、かかった、または治療中の病気をご記入ください。
８－１．現在飲んでいるおくすりはありますか？
８－２．【その他】をチェックされた方のみ、おくすりをご記入ください。
９－１．おくすりや食べ物や金属のアレルギーはありますか？
９－２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
１０．ご希望の治療を教えてください。
１１．女性の方にお聞きいたします。現在妊娠中ですか？あるいは妊娠の可能性がありますか？

   

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