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2019年6月21日（金）
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Ａ.痛みがありますか？
Ｂ.出血がありますか？
Ｃ.不快感がありますか？
Ｄ.かゆみがありますか？
Ｅ.便通の異常がありますか？（異常がある場合、便の状態、排便頻度などご記入ください）
Ｆ.肛門の状態に異常がありますか？（異常がある場合、排便時の状態、日常生活での状態をご記入ください）
Ｇ.妊娠していますか？（妊娠されている方は現在の妊娠月数をご記入ください）
Ｈ.薬を飲んだり注射をした後、または特定の食品を食べて気分が悪くなったり発疹が出たことがありますか？
Ｉ.最近1年間の体重に変化がありますか？（増減の体重量をご記入ください）
Ｊ.以前に肛門の病気をした事がありますか？（病名、時期、経過状況をご記入ください）
Ｋ.大腸検査を受けた事がありますか？（内視鏡、レントゲン、便潜血など実施時期もご記入ください）
Ｌ.現在、他にかかっている病気がありますか？（病名とおくすり名、治療開始時期をご記入ください）
Ｍ.以前に他の病気になった事がありますか？
Ｎ.肛門以外の手術をした事がありますか？（手術名、時期、病院名をご記入ください）
Ｏ.今まで麻酔で異常があった事がありますか？
Ｐ.出血しやすい体質、血が止まりにくい体質などと言われた事がありますか？
Ｑ.肉親の方でガンになった方がいますか？
Ｒ.医師に使用を禁止されている薬がありますか？（わかれば薬品名をご記入ください）
Ｓ.その他の症状がありますか？（症状をご記入ください）
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