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2018年3月18日（日）
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１．当院は外来対応医療機関(発熱外来)ではありません。内科･呼吸器症状の診察は行っておりません。
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３．いつから、どこに、どのような症状がありますか？
４-１．現在、治療中の病気はありますか？
４-２．【はい】にチェックされた方で、服用中のおくすりがある方は、当日おくすり手帳をご持参ください。
５-１．おくすりや注射（麻酔など）、食べ物でアレルギーがでたことがありますか？
５-２．【はい】にチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
６-１．１か月以内に予防接種を受けられましたか？
６-２．【はい】にチェックされた方は、接種日を当日、問診票にご記入ください。
７．来院当日、付き添いの方はいらっしゃいますか？
８．女性の方に質問します。現在、妊娠中（妊娠の可能性ありを含む）、授乳中ですか？

   

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第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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