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2024年5月13日（月）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

どうなさいましたか？（いつから、どのような症状ですか？）
今までにかかった病気、または現在治療中の病気はありますか？
現在飲まれているお薬はありますか？
現在飲まれているお薬の名前が分かれば教えてください。
飲めないタイプのお薬がありますか？
（女性の方のみ）現在授乳中・妊娠中または妊娠の可能性がありますか？
以前に胃カメラ検査を受けたことがありますか？
ピロリ菌の除菌治療を受けたことがありますか？
ピロリ菌の検査を希望しますか？
歯科の麻酔で気分が悪くなられたことはありますか？
心臓病・不整脈がありますか？
緑内障または眼圧が高いと言われた事がありますか？
前立腺肥大と言われたことがありますか？
現在、心臓病・脳梗塞などで血液の流れを良くするお薬を飲まれていますか？（お薬手帳を持参して下さい）

   

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