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2024年5月30日（木）
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ご住所を郵便番号からご記入ください。
内視鏡検査は初めてですか。
上部、下部について気になる症状はありますか。 ※複数選択可
血液が固まりにくくなる薬やサラサラにする薬を服用中ですか。
内視鏡検査当日の来院手段はどれになりますか。 ※複数選択可
以下の項目で該当するものを選んでください。 ※複数選択可
お酒をのみますか。飲まれる方は、その種類・量／１日を記入ください。
たばこを吸いますか。吸われる方はいつから、その量／１日を記入ください。
上記以外に何か持病や医師．スタッフに知っておいて欲しいことなどありますか。

   

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