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2024年5月27日（月）
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１-１．本日はどうなさいましたか？
１-２．【その他】にチェックされた方は具体的な症状をご記入ください
２．症状は何日頃から始まりましたか？
３．薬品や食物、その他アレルギーがございましたらご記入ください。
４．大きな病気・治療中の病気がありますか？服用中の薬などがあればご記入ください。
５．当院に来られる前に何か薬を服用されますか？
６-１．ご家族（ご両親・ご兄弟）に下記疾患の方がおられますか？
６-２．上記疾患はどなたですか？
７-１．喫煙されていますか？
７-２．【吸っている】または【禁煙中】にチェックされた方は期間をご記入ください。
８-１．飲酒されていますか？
８-２．【はい】にチェックされた方は週何日くらい飲酒されているかご記入ください。
９-１．女性の方のみにお聞きします。生理中ですか？
９-２．【はい】または【閉経】にチェックされた方は生理何日目か、閉経後何年目かご記入ください。
１０．女性の方のみにお聞きします。妊娠中もしくは妊娠の可能性はありますか？
１１．直近1か月以内に、海外への渡航歴があればご記入ください。

   

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