そうしんクリニック茶屋町

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2024年5月8日（水）

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３－１．本日の症状についてお聞かせください
３－２．症状はいつからですか
４．直近２週間以内に、県外や人混みへの外出はありましたか？　ある方は具体的にご記入して下さい
５．今までにかかった病気（入院・手術を含む）について教えて下さい※発病した年齢もわかれば記入下さい
６－１．現在定期的に飲んでいる薬はありますか
６－２．「あり」を選んだ方はお薬手帳をお持ちですか
６－３．「いいえ」を選んだ方はお薬の名前を教えて下さい
７－１．喫煙について
７－２．「過去あり」または「現在あり」を選んだ方は何歳～何歳までで一日何本かを記入して下さい
８－１．飲酒について
８－２．「飲む」を選んだ方は「ビール何ｍｌ／日」「日本酒何合／日」「ワイン何杯／日」を記入して下さい
９－１．アレルギー（薬剤を含む）やお薬の副作用はありますか
９－２．「あり」を選んだ方は具体的なお薬名や症状も記入して下さい
１０－１．（女性の方のみお答え下さい）妊娠中である
１０－２．（女性の方のみお答え下さい）「はい」を選んだ方は何週目かを記入して下さい
１１．（女性の方のみお答え下さい）授乳中である
１２．コロナワクチンの接種をしたことがありますか？「有」方は接種回数と最終接種日を記入して下さい
１３．当クリニックをどうやってお知りになりましたか ※複数選択可

   

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