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2024年5月31日（金）
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現在通院中の病院・医院、飲んでいる薬はありますか？※お薬手帳をお持ちの方は持参
今までにかかったことがある主な病気やケガ・手術はありますか？
ご家族で下記の病気やその他の大きな病気にかかった方はいらっしゃいますか？
生活習慣についておたずねします。たばこ1日何本・アルコール1回量・週何日
６カ月以内に渡航暦はありますか？国名（　　　　）
本日受診前の食事についておたずねします
＊女性の方におたずねします。授乳中ですか？
＊女性の方におたずねします。妊娠していますか？
＊女性の方におたずねします。最終月経日付、または閉経年齢

   

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