情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2021年2月15日（月）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

郵便番号からご住所記載してください
当院は何でお知りになりましたか？
今日受診することになった主な症状をお聞かせください。それはいつ頃からですか？
その症状について他の医療機関を受診されましたか？病院名（　　　　）
今までに薬や食べ物などでアレルギー症状がでたことはありますか？薬・食べ物（　　　　）
現在通院中の病院・医院、飲んでいる薬はありますか？※お薬手帳をお持ちの方は持参
今までにかかったことがある主な病気やケガ・手術はありますか？
ご家族で下記の病気やその他の大きな病気にかかった方はいらっしゃいますか？
生活習慣についておたずねします。たばこ1日何本・アルコール1回量・週何日
６カ月以内に渡航暦はありますか？国名（　　　　）
本日受診前の食事についておたずねします
＊女性の方におたずねします。授乳中ですか？
＊女性の方におたずねします。妊娠していますか？
＊女性の方におたずねします。最終月経日付、または閉経年齢

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。