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2019年3月22日（金）
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今までに大きな病気をしたり、手術をうけたことがありますか？
【ある】にチェックされた方のみ、何才ごろですか？どんな病気、手術ですか？
お薬や食べ物でじんま疹ができたり、気分が悪くなったりしたことがありますか？
【ある】をチェックされた方のみ、どんなお薬・食べ物ですか？
普段お薬を飲んでいますか？
【ある】をチェックされた方のみ、どんなお薬ですか？（お薬手帳をお持ちの方は記載不要です）
女性の方におききいたします。今、妊娠していますか、もしくは授乳中ですか？
かかりつけ薬局はありますか？
【ある】をチェックされた方におききします。どちらの薬局さんでしょうか？
かかりつけ薬局へのFAX希望はありますか？

   

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