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2021年4月24日(土)

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症状(来院理由)をご記入ください。(胃カメラのご予約は、電話でのみ可能です)
現在、治療中ですか。※おくすり手帳をお持ちの方は受付にお見せください。 ※複数選択可
はいを選択された方は、ご記入ください。(例:●●病院で心臓病の治療中など)
今までに入院手術などをされたことがありますか。 ※複数選択可
あるを選択された方はご記入ください。(※病名や、いつ頃だったか、どちらの病院だったかなど)
今までにアレルギーや副作用が出たことがありますか。 ※複数選択可
あるを選択された方はご記入ください。(※かぜ薬・抗生物質、飲食物・アルコールのアレルギーなど)
女性の方のみ選択してください。 ※複数選択可

   

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