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2020年2月3日（月）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

1　どうされましたか？
2　痛みや異常があるのはどこですか？
3　いつからですか？
4　現在のお体の状態は？
5　治療法についての希望は？
6　治療についての希望は？
7　病気をしている、していた？
8　現在飲んでいる薬は？
9　アレルギーは？
10　抜歯や治療した時に異常は？
11　何か癖はありますか？（小児）
12　おやつの時間は決めていますか？（小児）
13　歯を磨いていますか？（小児）
14　歯をいつ磨きますか？（小児）
15　はみがき剤は使いますか？（小児）
16　誰が歯を磨きますか？（小児）
17　なぜ当院を選ばれましたか

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
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第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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