まえだクリニック

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2024年5月24日（金）

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②症状についてお聞きします。【いつから】【どこが】【どのように】具合が悪いのか具体的にお書き下さい。
③他の医師の診察を受けている方は【病名】【服用薬剤名】をお書き下さい。
④今までに病気、手術、入院などの経験はありますか。
⑤内服中の薬剤がある方は【薬剤名】をお書き下さい。
⑥食物・薬・注射にアレルギーはありますか。
⑦⑥でアレルギーがあると答えた方は【アレルギー対象】【アレルギー症状】を具体的にお書き下さい。
⑧下記の中で当てはまるものを選んでください。
⑨⑧で選択した項目のうち、【便通の頻度】【喫煙の頻度・量】【飲酒の頻度・量】をそれぞれお書き下さい。
⑩女性の方にお聞きします。【妊娠の可能性】【授乳の有無】はありますか。
⑪当クリニックをどのようにしてお知りになられましたか。

   

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