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2024年5月11日（土）
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どのような症状がありますか？ ※複数選択可
痛みの部位はどちらですか？左右どちらかの場合左右の記載もお願いします。
その症状はいつからですか？ ※複数選択可
症状が出たきっかけ・原因はありますか？ ※複数選択可
現在の症状でほかの病院や接骨院で治療したことはありますか？ ※複数選択可
治療中の病気や服薬中のお薬を記入ください。（お薬手帳の持参にご協力お願いします。）
お薬や食べ物でアレルギーはありますか？ ※複数選択可
その他気になることや治療・当院に対して希望があるようでしたらご記入ください。

   

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