情報入力

受付数に空きがなくなりました。
申し訳ございませんが、あらためて診療日・診療時間帯をお選びください。

診療時間帯をお選びください。

2022年12月7日（水）
＊表示可能な時間帯がありません。

患者様情報

年月日
   

ご連絡先


お使いの携帯キャリアのセキュリティ設定やメールサービス等によっては、
受付完了時のメールが正しく届かない場合がございます。
「@489map.com」からのメールを正しく受信できるよう、
事前にドメイン指定受信等の設定をお願いします。

診療の参考となりますのでご記入ください。

ご住所を入力してください。
本日受診することになったおもな症状は？体温は？（いつから、どこが、どのように、どうなった）
現在治療中の病気はありますか？
現在飲んでいる薬はありますか？お薬手帳をお持ちの方はご提出ください。
今までに手術を受けたことはありますか。　
上記質問で「はい」を選択された方は、いつ頃、どのような手術を受けたかをご記入ください。
今までにかかったことのある病気はありますか？
食べ物や薬、注射のアレルギーはありますか？
上記質問で「はい」を選択された方は、どのような症状ですか？（蕁麻疹・気分が悪くなるなど）
お酒は飲みますか？
お酒を飲まれる方は、1日あたりどのくらい飲みますか？（合・本/日）
タバコは吸いますか？
上記質問に「吸う」と回答された方は、頻度を教えてください。（年間、本/日）
女性の方にお尋ねします。現在妊娠または、妊娠している可能性はありますか？
上記質問で「はい」と回答された方は、現在妊娠何ヶ月かご記入ください。
マイナ保険証を持参し診療情報取得に同意しますか？
他の医療機関からの紹介状を持参しますか？
この1年間で健診（各市町村での特定健診）を受診しましたか？　
当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
当サービスへの不正侵入等により情報が漏洩した場合には、当院は、慰謝料・損害賠償等の一切の責任を負わないものとします。
　
第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
当サービスのメンテナンスを行う場合や運用上緊急にサービスを停止する必要が生じた場合は、 利用者に事前に通告することなく当サービスの提供を一時停止することがあります。