よこづか眼科

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2024年5月2日（木）

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２．診察を希望されるのはどちら側の目ですか。
３．今日はどのような症状で来院なされましたか。
４．その症状はいつ頃からですか
５．その他、気になることがありましたら、ご記入ください。
６－１．今まで目の病気で眼科におかかりになったことがありますか。
６－２．はいにチェックを入れた方のみ、病名、医院名、いつ頃かをご記入ください。
７－１．現在、他の病院・医院で治療を受けていますか。
７－２．はいにチェックされた方のみ、治療中の病気をご記入ください。
８－１．アレルギーといわれたり、その他の薬や注射で異常を起こしたことはありますか。
８－２．はいにチェックされた方のみ、おくすり名や食べ物をご記入ください。
９．他院で処方れたお薬の情報、治療費が高額になった時のために限度額情報を取得してもよいですか。
当院をどのようにしてお分かりになりましたか。

   

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