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2018年5月19日（土）
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診療の参考となりますのでご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※糖尿病と診断を受けられた患者様には、別途問診票をご用意しております。

どの様な症状がおありですか。詳しくご記入下さい。（いつから、どこが、どのような症状か）
その症状が出てから、どの様に対応されましたか。
『その他』の場合は、こちらにご記入ください。
本日お食事は、されていますか。
今までにかかった病気が、ありますか。
『その他』の場合は、こちらにご記入ください。
現在治療中の病気は、ありますか。また、お薬を服用中ですか。
お薬またはお薬手帳をお手元にお持ちですか。※お持ちの場合は、ご来院時に受付にお出し下さい。
今までに食べ物、注射、お薬、麻酔などでアレルギーはありましたか。
『はい』の場合、それはいつ頃、何でですか。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
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第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
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当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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