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2022年9月1日（木）
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診療の参考となりますのでご記入ください。

１－１．一週間以内に発熱はありましたか？
１－２．上記で「はい」の方は、その発熱はいつからで、現在何度かをご記入ください。
２．咳はでていますか？該当するものに☑をお願いいたします。
３．鼻水はでていますか？該当するものに☑をお願いいたします。
４－１．嘔吐はありますか？該当するものに☑をお願いいたします。
４－２．上記で「はい」の方は、その嘔吐はいつからで、何回程度なのかをご記入ください。
５－１．下痢はありますか？該当するものに☑をお願いいたします。
５－２．上記で「はい」の方は、その下痢はいつからで、何回程度なのかをご記入ください。
６．その他気になる症状があればご記入ください。
７－１．既往歴等についてお聞かせください。該当する場合☑を付けてください。 ※複数選択可
７－２．上記で既往歴のある方はその発症はいつ頃で現在の状況(治癒等)を具体的にご記入ください。
８－１．入院歴はありますか？
８－２．上記ではいの方は、その入院時の病名を教えてください。
９－１．下記該当するものに☑を付けてください。 ※複数選択可
９－２．上記で各々ありの☑に関して、具体的に何のアレルギーなのかまた現在の内服薬等をご記入下さい。
10．下記の病気にかかりましたか？ ※複数選択可
10-1．上記でかかったことのある方は、その病気と発症日をご記入下さい。
11.ご家族の健康状況で気になる方はいますか？
11-1．上記ではいの方は症状をご記入ください。
12．希望される薬の種類はありますか？ ※複数選択可

   

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