山王整形外科医院

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2024年5月14日(火)

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2.仕事内容のあてはまるものにチェックをお願い致します。(重複してもよろしいです。)
3.現在行っているスポーツがある方は、種目、一週間に行う頻度を教えて下さい(例:野球 週3回)
4.診察をご希望の部位と、症状を簡単に教えて下さい。(例:腰の痛み、 膝。腫れがあり歩くと痛い)
5.いつ頃から症状がありますか?
6.現在同じ病気で、他の医療機関で治療している方は、差支えなければ医療機関名をご記入下さい。
7.アレルギーの【ある】【なし】を教えて下さい。アレルギーのある方は具体的にご記入下さい。
8.現在服用しているお薬の【ある】【なし】を教えてください。服用しているお薬も教えて下さい。
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