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2024年5月29日（水）

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その他の方は具体的にお書き下さい。
上記の症状はいつからですか？（○月○日頃から）
他院に受診されましたか。薬は処方されましたか？受診された方は病医院名、薬品名をご記入下さい。
今までにされた病気・手術をご記入下さい。（何歳頃、病名）
現在、通院中の病院はありますか。また薬を処方されていますか？あれば病院名、薬品名をご記入下さい。
アレルギーについてお尋ねします。当てはまるものにチェックを付けて下さい。
その他の薬、食べ物で「あり」を選択された方は具体的にご記入下さい。
煙草は吸いますか？
吸っている、過去に吸っていた方は、具体的にご記入下さい。（例：1日15本、8年間、10年前まで）
お酒は飲みますか？
飲むとお答えの方は、お酒の種類、週何日くらいかご記入下さい。（例：ビールを週４日ぐらい）
現在の職業、仕事の内容についてご記入下さい。（例：（営業職　24歳から）（学生）（主婦）等）
今までの職歴（仕事内容）についてご記入下さい。（例：営業職　24歳から現在まで）
血縁の方の病気について、間柄、病名、何歳頃その病気に罹ったかご記入下さい。
あなた以外の緊急連絡先（電話番号、氏名、あなたとの関係）をご記入下さい。
女性)最終月経開始日（○月○日から○日程度）をご記入下さい。閉経されている方は何歳頃かご記入下さい。
女性)現在、妊娠されていますか？
妊娠中とお答えの方は、現在何週目かご記入下さい。

   

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