つるわクリニック

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2024年5月28日（火）

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●診療の参考となりますのでご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※こちらのシステムは「予約ではございません」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　診療状況によってはお待ちいただく場合もございます。予めご了承ください。

【感染拡大防止用】37.5度以上の熱がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【感染拡大防止用】風邪に似た症状がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【感染拡大防止用】強いだるさ・息苦しさがありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【感染拡大防止用】味覚・嗅覚に異常がありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【感染拡大防止用】新型コロナウイルス感染者、またはその疑いのある人と接触したことがありますか？　　　
今日はどうなさいましたか？簡単に症状をご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
それはいつからですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【回答必須】今までにかかった、又は現在治療中の病気はありますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記で「その他」の方はこちらにご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【回答必須】「呼吸器疾患はありますか？」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
はいの場合、それは何ですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
たばこは吸いますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
吸われる方は1日に何本吸われるかをご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お酒は飲みますか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在飲んでいる薬やサプリメントはありますか？ある方はこちらにご記入下さい。　　　　　　　　　　　　　
薬や食べ物でアレルギーがありますか？ある方はこちらにご記入ください。　　　　　　　　　　　　　　　　
【女性の方のみ】現在、妊娠中もしくは授乳中ですか？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
現在の身長／体重をご記入下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号・住所をご記入下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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