一銀内科胃腸科クリニック

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2024年5月14日（火）

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今日はどのような事で受診しますか？(発熱、咳、咽頭痛などの風邪症状は電話連絡をお願いします。) ※複数選択可
具体的にどのような症状ですか？(いつからの症状ですか？)発熱の場合は体温をご記入下さい。
その他症状の方はご記入下さい。
上記の症状でお薬は飲みましたか？
飲んだ方は具体的なお薬名をご記入下さい。
定期的に飲んでいるお薬はありますか？
飲んでいる方は具体的なお薬名をご記入下さい
お薬を飲んだり、注射をして具合が悪くなった事がありますか？
あると答えた方はお薬名といつ頃かをご記入下さい。
今までに何か病気をしたことがありますか？
あると答えた方は下記病名を選択してください。 ※複数選択可
性病と答えた方は具体的な病名をご記入下さい
その他の病気や手術を受けた方は具体的にご記入下さい（病名、年月、病院名）
嗜好品について当てはまる方はチェックをお願いします。 ※複数選択可
上記でチェックを入れた方は具体的にご記入下さい。。（お酒はどの程度か、煙草は1日何本吸うか）
その他現在の状況についてご記入下さい（食欲、睡眠状況、便通、体重の変化がある場合は期間と㎏）
女性の方へご質問します。生理は順調か不順か、最終月経はいつからかご記入下さい。
妊娠されている方は現在何か月目か、また子供がいる方は何人かご記入下さい
閉経された方は何歳で閉経かご記入下さい

   

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