さつき町診療所

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2024年5月9日（木）

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１．受診時にマイナンバーカードを保険証として受付し、診療情報を取得することに同意しますか？
２－１．本日受診した症状について
２－２．上記で「その他」と選択した方は内容を記載してください。
２－３．症状はいつからですか？
２－４．経過はどうですか？
３－１．現在ほかの医療機関で処方されている薬はありますか？
３－２．上記で「はい」を選択された方は、処方内容、医療機関名をご記入してください。
４－１．これまでに大きな病気（入院、手術など）にかかったことはありますか？
４－２．上記で「はい」を選択された方は時期と病名をご記入してください。
５－１．これまでに薬品や食品などでアレルギーを起こしたことはありますか？
５－２．上記で「はい」を選択された方は原因、薬品名などを記入してください。
６．現在、妊娠中または授乳中ですか？（女性のみ）

   

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