広尾ファミリークリニック

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2024年5月15日（水）

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ご来院時に記入いただく問診票を事前に記入いただけます。来院時の診察をスムーズに行えますので是非ご記入下さい。

ご住所はどこですか？(お住まいの市町村をご記入ください)
1,どのような症状ですか？(※37.5℃以上発熱のある方（あった方）はお電話ください) ※複数選択可
2-1,いつ頃から症状がありますか？ ※複数選択可
2-2,｛その他｝にチェックされた方のみ、詳細をご記入ください。
3-1,今現在、治療中の病気はありますか？ ※複数選択可
3-2,｛はい｝にチェックされた方のみ、治療中の病気、通院中の病院や服用中のおくすりをご記入下さい。
4-1,おくすりや食べ物のアレルギーはありますか？ ※複数選択可
4-2,｛はい｝にチェックされた方のみ、おくすり名（分かれば）や食べ物をご記入下さい。
以下の質問には初診の方のみお答えください。 ※複数選択可
5,今までかかった病気はありますか？ ※複数選択可
6-1,ご希望の接種をお答えください。 ※複数選択可
6-2,{6-1}で選択したワクチンの接種回数（今回何回目か）をご記入ください。

   

以下の利用規約をご確認の上、ご同意いただきましたら、
「同意して次へ」をクリックしてお進みください。

第１項　サービスについて
このサービスは、診療の受付を行うサービス（以下「当サービス」といいます。）です。
　
第２項　当サービスの利用について
当サービスをご利用いただいた場合、本規約に同意されたものとします。
　
第３項　登録された情報について
登録された情報は、本人確認、受付内容の照会・取消し等に必要となる場合や、受診に関する情報提供に関して利用します。
当サービスを利用するために登録された情報は、当院が管理を委託した業者が細心の注意を払って管理しております。
　
第４項　免責事項
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第５項　規約の変更
本規約の内容は、利用者に事前に通告することなく変更できるものとします。
　
第６項　当サービスの停止
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