慈誠会病院

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2024年5月11日（土）

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今日お見えになられたわけは
いつ頃検査致しましたか？
最近の（最後の）月経はいつありましたか？（○月○日から△月△日まで）
今まで、産婦人科以外の病気をした事がありますか？
【有】の場合、病名を御記入ください。
今まで、産婦人科の病気をした事がありますか？
【有】の場合、病名を御記入ください。
自然流産はありますか？
人工妊娠中絶はありますか？
分娩　何回お産を致しましたか？
お産の異常はありましたか？
アレルギー体質はありますか？
アレルギー体質がある方へ　どんな症状ですか？　具体的な症状を御記入ください。（フリーコメント）
妊娠が確認できましたら、出産を希望致しますか？
出産の場合は、どちらで出産致しますか？他院で出産の場合は心拍確認までの診療となります。

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