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2019年11月19日（火）
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2.本日はどのような症状で来院されましたか？当てはまるものに全てチェックをつけてください。
3.上記で[熱がある」「微熱が続く」をチェックをされた方は、何時からですか。体温もご記入下さい。
4.上記のことで、他の病院で診察をお受けになったことがありますか？
5.現在、治療中の病で使われているお薬はありますか？ある方は、病名と薬品名を教えてください。
6.今までに大きな病気や手術を受けたことがありますか？ある方は、いつ頃・どんな病気ですか
7.薬や食物などのアレルギーはありますか？ある方は、お薬・食べ物を教えてください。
8.女性の方にお聞きします。現在妊娠の可能性はありますか？
9.タバコはすいますか？(例：〇日〇本、〇歳～〇歳まで)
10.１ヶ月以内に海外や感染症の流行地域に行ったことはありますか？
11.新型コロナウィルスに感染した方は身近におられますか？
12.最近、インフルエンザに感染した方は身近におられますか？
13.嗅覚障害はありますか？
14.味覚障害はありますか？
15.当院の来院方法は何ですか？※「車」の方は診療まで車で待機してもらう事があります。
16.上記設問で「車」と回答された方は、車種・色・ナンバーを教えてください。
17.付き添いの方はおられますか？
18.上記設問で「あり」と回答された方、どなたですか？(例：母・父・祖父母・その他）
19.新型コロナウイルスのワクチン接種されましたか？

   

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