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2020年5月30日（土）
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7-2.「あり」の方は渡航先と渡航期間をご記入ください
8-1.現在治療中の病気はありますか？
8-2.「その他」をチェックされた方は具体的にご記入ください
9.他院通院中の方は受診中の診療科をご記入ください
10.現在、何か薬を飲んでいますか？
11-1.薬や麻酔の薬、食べ物のアレルギーはありますか？
11-2.「ある」の方は具体的にご記入ください
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第２項　当サービスの利用について
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