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2019年9月20日（金）
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3.その症状で特に希望することはありますか（血液・レントゲン等の検査を受けたいなど）
4.今までに次の病気をしたことがありますか
4-1「その他」を選択された方は具体的にご記入ください
5.現在、他の医院・病院にかかっていますか
5-1「かかっている」を選択された方は病院名と病名を記入してください。
6.今までに薬や注射、食べ物でアレルギーが出たことがありますか
6-1「ある」を選択された方は具体的に記入してください
7.たばこは吸いますか
7-1「はい」を選択された方は一日の本数を記入してください。
8.お酒は飲みますか
8-1「はい」を選択された方は一日量を記入してください（1日ビール？本　　お酒？合等）
9.女性の方へ、妊娠している可能性はありますか
9-1「はい」を選択された方は最終月経月日を記入してください
10.　12才以下の方へ、体重は何キロですか
11.当院を何でお知りになりましたか
11-1「その他」を選択された方は何でお知りになったかご記入ください
12.その他希望事項がありましたらお書きください

   

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