ビクアスクリニック秋葉原

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2024年5月9日（木）

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１．ピル服用の経験はございますか。ある場合は【ピルの種類】【内服期間○年○ヶ月】をご記入ください。
２．性行為から経過した時間をご記入ください。【○時間】
３．現在、生理中ですか。
４．一番最近の生理が始まった日をご記入ください。【○月○日から○日間】
５．生理の周期をご記入ください。　【順調】【不順】【○日周期】
６．喫煙される方は【喫煙年数　○年】【喫煙本数　1日○本】をご記入ください。
７．今までに妊娠したことはありますか。
８．現在妊娠中、または妊娠の可能性がある方はご記入ください。【妊娠中○週】【妊娠の可能性　有・無】
９．お産の経験はありますか。ある方は現在授乳中ですか。
１０．半年以内に生理以外の出血はありましたか。
１１．手術の４週間前、または４週間後、産後４週間後ですか。
１２．今までに次のような病気にかかったことがありましたらチェックをつけてください。
１３．現在治療中の病気があれば【病名】【薬名】をご記入ください
１４．現在、下記の症状がありましたらチェックをつけてください。
１５．けが、手術で血が止まりにくいことがありましたか。
１６．異常体質をいわれたことがありますか。
１７．かぶれ（皮膚炎・湿疹・じんま疹等）の経験はありますか。
１８．薬や飲食物のアレルギーがある方はご記入ください。【薬名】【食物名】
１９．肉親に大病した方がいますか。いる場合は病名をご記入ください。

   

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