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2020年2月4日（火）
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本日はどうされましたか？（例：２，３日前頃から右目が赤く、痛い）
今までに目の手術をした事がありますか？
前問で「はい」の方、病名と時期、どちらの病院で手術されたのかを教えて下さい。
今までに目以外の病気で治療や手術をしたことがありますか？あてはまるものをチェックして下さい。
前問で「その他」「手術」を選択された方は、現在治療中かどうかを含め、詳細をご記入ください。
現在メガネやコンタクトレンズを使っていますか？該当にチェックをお願いします。
アレルギーがありますか？該当にチェックをお願いします。
前問で「その他」の方、アレルギーの原因について教えて下さい。
（女性の方）現在、妊娠および妊娠の可能性がありますか？
（女性の方）現在、授乳中ですか？
当日はどのようにして来られますか？
前項で「その他」を選択された方、当日の交通手段を教えて下さい。
住所を記入願います。

   

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