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2018年2月9日（金）
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３.それはいつからですか？(例：数日前、数か月前、3年前など)
４.部位はどこですか？(例：頭、鼻、足 など)
５.現在治療中の病気があればお知らせください。
６.現在内服中のお薬があればお知らせください。
７.お薬手帳
８.以下のアレルギーがありますか？(複数回答有効)
９.妊娠の可能性はありますか？(女性の方)
１０.血液が止まりにくい薬を飲んでますか？(バイアスピリン、ワーファリン、パナルジン など)
１１.はいの方は薬の名前を教えてください
１２.いままで歯医者さんで麻酔をうけて具合悪くなったことがありますか？
１３.当院をなにで知りましたか？
１４.身長、体重を記載ください。

   

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