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2019年10月15日（火）
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上記のご病気はいつ頃からですか？現在治療中ですか？
過去に上記以外の病気や入院、手術をされたことはございますか？
ある方は病名といつ頃手術されたかご記入下さい。
現在治療中のご病気はありますか？
現在内服しているお薬はありますか？
今までに食品、薬の服用や注射で具合が悪くなられたことはございますか？
ある方は下記よりチェックして下さい。
たばこは吸いますか？吸われる方は1日何本ぐらい吸われますか？
女性の方にお伺いします。現在妊娠の可能性はありますか？ある方は妊娠何週目ですか？
女性の方にお伺いします。一番最近の生理はいつから始まりましたか？
女性の方にお伺いします。ご出産の経験はありますか？ある方は何歳の時にご出産されたかご記入下さい。
女性の方にお伺いします。現在授乳中ですか？授乳中の方はお子さんの月齢をご記入下さい。
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