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2019年9月10日（火）
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どうされましたか？
どちらの目ですか？
いつごろからですか？
今までに目の病気、手術をされた事がありますか？
“ある”と答えた方はどのような病気ですか？どのような手術ですか？
かかりつけの病院、医院はございますか？
“ある”とお答えの方は病医院名をご記入下さい。
現在使用中のお薬はございますか？ある場合どのよう薬かご記入ください。
次のような病気をされたことがありますか？
今までに薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがございますか？ある場合は原因、症状をご記入ください。
女性の方にお伺いします。現在、妊娠していらっしゃいますか？
現在、授乳していらっしゃいますか？

   

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